Cliënt worden

Aanmelden

Wilt u zich aanmelden bij onze Voedselbank? Vult u dan onderstaand formulier in en druk op ‘inzenden’. Er wordt dan contact met u opgenomen door één van onze intakers.

Aanmeldformulier nieuwe cliënt Stadswolde

"*" indicates required fields

1. Gegevens aanvrager

Maakt u al gebruik van de ondersteuning door de Voedselbank Stadskanaal?*

Heeft u de laatste 3 maanden gebruik gemaakt van onze ondersteuning en is die ondersteuning in die periode door ons opgezegd?*

Uw gegevens

Persoonlijke gegevens*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

Geboortedatum*

Straat en huisnummer

Postcode

Plaatsnaam

telefoonnummer

Woont u samen met een partner?*

Naam partner*

First Last

Geslacht partner*

Geboortedatum partner*

Aantal inwonende kinderen (jonger dan 18)*

Aantal inwonende kinderen (ouder dan 18)*

Informatie alle inwonende kinderen

Geef per inwonend kind de volledige naam (voor- en achternaam), het geslacht en de geboortedatum.

E-mailadres

Contactpersoon/ naam organisatie

Gegevens contactpersoon (telefoonnummer/emailadres)

Waar wilt u uw pakket ophalen?

Ik verklaar dat ik alles naar eer en geweten heb ingevuld en ga ermee akkoord dat de gegevens worden doorgeleid naar het aanmeldteam voor de opstart van mijn aanvraag. Ik geef toestemming aan het aanmeldteam van Voedselbank StadsWolde om extra informatie op te vragen bij schuldhulpverleners en/of bewindvoerders als dat noodzakelijk is voor de beoordeling van mijn aanvraag.

Geen titel*

Ik heb bovenstaande tekst gelezen en ga hiermee akkoord

De volgende documenten altijd meenemen bij afspraak met de medewerker van het aanmeldteam:

kopie dagafschriften alle bankrekeningen van de laatste 3 volle maanden
overzicht schulden en aflossingen hierop
Indien u onder beheer staat dan ook een budgetplan, een overzicht van de leefgeldrekening en beheerrekening

Aanmelden

Aanmeldformulier nieuwe cliënt Stadswolde

1. Gegevens aanvrager

Uw gegevens

Sitemap

Contact

Stadskanaal

Musselkanaal

Vlagtwedde

Ter Apel